쇼크에는 여러가지 종류가 있다.오늘은 쇼크의 종류와 간호에 대해 알아보자.저혈량성 쇼크란 초기에는 순환혈액량을 유지하기 위해 소듐과 수분을 재흡수하여 소변의 삼투압과 비중이 증가한다.그러나 저혈량성 쇼크가 진행되면 신장의 소듐과 수분 재흡수 능력이 저하되면서 소변삼투압과 비중은 감소한다.교감신경계의 자극으로 발한이 생기며, 이 발한으로 불감성 체액 소실(insensible fluid kiss)이 많아지고 저혈이과 체온 불안정이 초래된다. 또한 교감신경계 자극으로 맥박과 호흡수가 빨라지 고, 피부 혈액순환이 감 소하여 피부가 차고 축축하며 창백해진다.지혈량성 쇼크의 병태생리, 임상증상, 간호진단 및 중재에 대한 개념도는 이와 같다.심인성 쇼크 란심근작용의 손상 또는 기계적 폐색으로 인해 심인성쇼크가 유발되면 심박출량이 줄어들고 혈액의 역류현상이 나타난다. 우심부전으로 인한 쇼크가 발생되면 경정맥 정체와 중심 정맥압이 증가된다. 좌심부전으로 인한 쇼크시에는 혈액이 폐순환으로 역류되면서 폐부종이 발생되어 청진시 폐에서 수포음(crackles)이 '들리고, 폐모세혈관쐐기압이 증가한다.지혈량성 쇼크와 마찬가 지로 심인성 쇼크에서는 심박출량 감소, 혈압 저하 능으로 인해 교감신경계가 자극된다.신경성 쇼크 란 광범위 한 혈관이완으로 인한 저혈압과 부교감 신경자극으로 인한 서맥이 나타난다. 제온조절 능력도 상실되어 광범 위한 혈관이 안과 함께 신체의 열손실을 가중 시킨다. 환자의 피부는 조기에는 혈관이완으로 따뜻 하지만, 열이 방사되면서 저체온증에 빠질 수 있다.환자의 피부는 실온에 따라 차거나 따뜻해지는 변온성(poikilothermia) 현상을 나타내며, 땀 배출이 안되어 건조해진다. 심박출량, 혈압과 심박수, 중심정맥압·폐모세혈관쐐기압이 모두 감소하고 마비가 나타 나거나 반사활동이 없어지는 신경계 이상과 방광, 대장의 기능이 떨어진다.아나필락틱 쇼크란대상자는 초기에 막연한 불편감과 절박한 느낌을 호소하면서 혈관 화장으로 인해 두통을 호소한다. 쇼크가 진행되면서 심한 불안, 현기증, 지남력 상실 및 의식소실이 동반된다.호흡기계 증상으로는초기에 후두부종으로 인두에 덩어리가 있는 느낌, 쉰목소리, 기침, 호흡곤란, 천명협착음이 있고 산소포화도가 감소된다.그 외 증상으로 소양증, 두드러기. 안검, 입술 및 혀의부종 등을 볼 수 있다. 패혈성 쇼크란초기에 과도한 혈관이완으로 인해 피부는 따뜻하며,건조하며 홍조를 띤다. 이는 보상성 심박출량의로 피부관류가 증가되어 나타난 것으로 이 단계를 warm shock' 라고 부른다.쇼크가 진행되고 보상기전이 실패하면서 심근억압요소(MDF)가 유리되고, 정맥귀환량이 감소되어 피부가 창백해지고 차고 축축하면서 얼룩덜룩해 지는 cold shock' 가 나타난다. 체온은 정상 이하로 저하된다.폐의 청진시 수포음과 천명음이 들리며, 이차적으로 폐울혈이 나타난다. 의식이 변화되어 졸음, 혼미, 혼수가 진행된다.진단검사는혐기성 대사, 세포대사의 중가와 보상기전 등으로 동맥혈가스분석 검사를 하면 대부분 pH, PaO2가 감소되고 PaCO2는 증가된다. 다른 검사치의 변화는 쇼크의 종류에 따라 다르다. 저혈량성 쇼크에서는 hemat ocrit(Het)와 hemoglobin(Hb) 수치가 변화한다. 출혈성 쇼크에서는 Hct와 Hb 수치가 정상보다 낮다. 저혈량 성 쇼크가 탈수나 혈장이동으로 발생했을 때는(예 : 심한 화상) Hct와 Hb 수치는 상승된다. 심인성, 신경성 아나필라틱, 패혈성 쇼크에서는 Hct와 Hb 수치가 정상이다.패혈성 쇼크에서는 균 배양을 동해 원인균을 확인한다. 심인성 쇼크에서는 유산 탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH), creatinine phosphokinase(CPK) serum glutamic oxaloacetic transaminase(SGOT) As가 증가하고, 포타슘과 칼슘 등의 전해질 불균형이 나타난다. 아나필락딕 쇼크에서는 백혈구 중 호산구와 호염 구가 증가한다.저혈량성 쇼크에서는 컴퓨터 단층촬영, 초음파, 자견할 기공명영상 등을 이용하여 내부의 출혈 부위를 발수 있다. 초음파를 통해 심장판막의 병리적 변화, 심인성 쇼크와 관련된 울혈성 심부전을 알 수 있다.심전도변화는 동맥조영술이나 외과적 수술시 쇼크의 발생 상태를 알려준다.치료와 간호는 쇼크에 대한 치료는 일반적으로 수축기 혈압 80mm Hg 이하, 맥압 20 mmHg 이하, 맥박수 120회/분 이상 중에서 적어도 2가지 증상이 있을 때 시행한다.구체적 인 치료와 간호는 쇼크의 원인과 손상을 입은조직에 따라 달라진다.일반적 인 쇼크 환자의 간호진단은 다음과같다.폐 순응장애, 간질부종 혹은 폐포 모세혈관 투과성 변화와 관련된 가스교환장애심근수축력 장애, 순환혈액량 감소 혹은 체액량 부족과 관련된 비효율적 조직관류·심근수축력, 전부해후부하의 변화, 부적절한 혈액량 분배 혹은 전신적 혈관운동성 긴장도 소실과 관련된 심박출량 감소가 있다. 출혈/체액 이저혈량성 쇼크, 알도스테론과 항이뇨 호르몬 증가심인성 쇼크), 체액소실 혹은 이동(분배성 쇼크)과 관련된 체액량 과다 혹은 부족대사항 (hypermetabolism)으로 인한 단백질-칼로리 영양불균형 이있다.위의 간호 진단에 따라 다음과같이 간호중재를 시행한다.쇼크 환자에게 적절한 산화가 이루어지고 있는지 확인한다. 합병증의 조기 발견과 산-염기 상태를 평가하기 위해15-30분마다 호흡횟수, 깊이, 리듬을 평가한다. 호흡 횟수와 깊이가 증가되면 대사성 산독증을 교정할 필요가 있다. 호흡음은 수액 과다공급, 분비물 축적이 우려되는 동안에는 1~2시간마다 평가한다.pulse oximetery를 통해 산소포화도를 평가한다. 쇼크가 손가락 또는 발가락의 말초순환 불량으로 산소포화도 측정이 정확하지 않을 수 있다. 이때는 정확성을 높이기위해 probe를 코, 귀, 앞이마에 할 수 있다.진전되면 pulse oximeter를 끼고 있는 환자의 손동맥혈가스분석 검사는 환기와 산화상태, 산-염기 상태를 정확히 알려준다. Pad)가 60 mmHg 이하가 되면 (만성 폐질환이 없는 상태에서) 저산소혈증을 의미하고, 고동도의 산소 공급이 필요하다. 산소는 비강캐뉼러, 마스크, 기관내관 및 기관절개관 등을 통하여 투여한다. 지속적으로 pH가 낮으 면서 PaCO2가 상승하면기계적 환기가 필요하다. 대부분 쇼크 환자는 기관내삽관과 기계적 환기를 하게 되므로 기도개방 유지와인공호흡기 관련 합병증 관찰이 중요하다.호기말 양압호흡(positive end expiratory pressure. PEEP)을 통해 무기 폐를 예방하고, 동맥혈 내 산소분압 을 높게 유지할 수 있다. 혐기성 대사를 예방하 기 위해서는 산소포화도(Sad)가 90% 이상이어야 하고, PaO2가 50 mmHg 이상 되어야 한다. 체위배액 등의 흉부 물리 요법을 적용한다.적절한 조직관류 유지는 만약 기도에 분비물이 정제되어 있으면 진동·타 뇌조직 관류가 저하되면, 행동변화, 안절부절못함,과민반응, 흐릿한 시야, 혼돈, 이상감각과 같은 증상을보인다. 환자가 시간, 장소, 사람에 대해 지남력이 유지되도록 시도한다. 과도한 감각적 자극, 감각 균형파과가 있는 환자는 섬망(delirium)에 빠지게 된다.소변 패설량을 측정하여 신장의 관류 상태가 적절한지 평가한다. 유치도뇨관을 삽입하여 소변량이 0.5 mL/kg/hr 이하가 되면 신장의 관류가 부적절함을 의미한다. BUN, 혈청 creatinine 수치로 신장 기능을 평가하는데, BUN은 환자가 이화작용상태이면 영향을 받기 때문에 혈청 creatinine 수치로 신기능을 파악하는 것이 좋다.체온 상승 또는 체온 저하가 있는지 고막체온과 폐동백 체온을 시간마다 측정하고, 만약 정상이 되면 매4시간마다 평가한다. 환자를 따뜻하게 보온한다. 환자 체온이 38.6℃ 이상 올랐다면 환자는 불편해하고 심혈관계 보상기전이 나타나게 된다. 열이 나면 aceta. minophen(Tylenol), ibuprofen(Motrin)과 같은 NSAIDs계 약물을 투여하고 담요는 제거한다. 환자의 피부에열이 있는지, 창백한 지, 땀을 흘리는지, 털이평가한다. 말초혈액의 재충혈 여부 관찰은 마치는지관류 상태를 평가하는 지표가 된다.심박출량 증진 및 적절한 체액량 유지는 쇼크 환자의 심박수, 혈압, 중심정맥압, 폐동맥압, 불안정하다면 매 15분마다 평가한다. 이후 폐동맥 압 은 1~2시간마다 즉정한다. 신체사정 자료와 함께 혈 역학적 자료를 통합하는 것이 쇼크 환자 관리를위한 전략을 계획하는 데 필수적이다. 쇼크 환자가 저혈압 상태에 있을 때 환자의 머리를 낮추면 폐가 적절히 기능하지 못하고, 뇌내압 상승을 유도할 수 있기 때문에 환자에게 Trendelenburg's position를 취할 때는신중하게 판단해야 한다.부정맥을 발견하기 위해 심전도를 계속 평가한다. 심음, 새로운 심잡음이 있는지 평가한다. 성인의 s3 심음은 심부전을 의미한다.수액 공급과 투약에 대한 환자 반응을 10-15분마다 평가하고, 환자가 안정되면 평가 횟수를 줄이고 천천히 혈압 유지와 조직관류를 지지하는 약물을 제거한다.장음은 최소한 4시간마다 청진한다 비정상적 인 복부평만을 평가한다. 비위관(N-G tube) 삽입 시 배액량을 측정하고 잠혈이 있는지 살핀다. 이외 신체부위의 출혈 및 잠혈이 있는지도 살핀다.모든 종류의 쇼크에서 수액요법을 사용한다. 수액은순환혈액량을 확보하기 위해 빠르고 적절하게 선택한다. 수액은 정질성 용액과 교질용액을 주로 사용하며,저혈량성 쇼크에서 가끔 혈액을 주입할 수 있다.정질성 용액인 전해질 용액에는 링거액(lactate ringer's solution), 생리식염수(0.9%), 1/2 생리식염수(0.45%) 등이 있다. 이 중 등장액은 혈장 내 전해질도에 변화가 없을 때 저혈량성 쇼크에서 가장 먼저링거 액에 첨가된 유산염(lactation)은 젖산과는다르다. 유산염은 간에서 중탄산염(HCO3 )으로 전환되어 산증을 완충하는 역할을 한다.혈량성 쇼크 치료를 위해 등장성 용액을 사용할 수분이 간질강과 세포 내로 재분배되기 때문에 적 절한 순환혈액량을 맞추기 위해서는 대상자가 소실한 체액량의 3배 정도를 투여해야 한다. 이때 과도하게투여하면 폐부종이 나타날 수 있다.교질용액은 입자가 큰 단백질을 포함하기 때문에 모세혈관 밖으로 빠져나가지 못하고 혈관 내에 남아 모세혈관의 교질삼투압을 증가시킨다. 저혈량성 쇼크에서 흔히 사용되는 교질용액은 5% 알부민 용액이다.알부민 용액은 값이 비싸므로 합성 교질용액인 6% hetastarch(glycogen-like synthetic colloid)와5% dextran을 사용한다. 그러나 dextran은 혈소판 응집을 방해하므로 출결로 인한 저혈량성 쇼크시는 금기이다. 모든교질용액은 아나필라틱 쇼크를 유발시킬 수 있으므로간호사는 이를 잘 관찰하여야 한다.출혈로 인한 쇼크의 경우, 전혈(whole blood)과 농축적혈구(packed red cell)를 주입한다. 출혈로 인한 쇼크시 조기에 응급치료로 정질성 용액을 사용하지만, 급성 빈혈로 인한 저산소증을 예방하기 위해 농축적혈구로 교정하여야 한다. 그러나 수혈로 인해 위험이 초래될 수 있기 때문에 다른 수액이 산소 수송능력을 적절히 유지할 수 있고 혈액량을 충분히 증가시킬 수 있다면 전혈은 사용하지 않는 것이 좋다
