관상동맥 실한 (CAD)에는 안정형 협심증과 급성 관상동맥증후군이 있으며 급성 관상동맥증후군에는 불안정형 협심증과 심근경색증 등이 있다. 심근에 산소, 혈액과 영양분을 공급하는 관상동맥이 좁아져 혈액 흐름
이 부분적 혹은 완전 차단될 때, 심근에 허혈(ischemia)과 경색(infarction)이 초래되어 CAD가 발생한다.협심증은 관상동맥이 부분적으로 차단되어 심근의 요구에 대한 충분한 혈액을 공급하지 못하여 허혈상태
가 되는 것이고, 심근경색증은 관상동맥이 완전히 차단되어 심근조직이 비가역적으로 손상되어 경색이나 괴사(necrosis)가 발생하는 것이다.협심증은 심근의 산소 요구량과 관상동맥의 산소 공
급량 사이의 일시적 불균형에 의해 초래된다. 이 때에 발생하는 허혈은 그 기간이 짧고 심근조직에 영구적인손상은 주지 않는다.안정형 협심증은 힘든 일을 오래 계속했을 때 흉부에 불편감을 느낀다. 흉부 불편감은 빈도, 지속시간, 강도 여러 달 동안 크게 변하지 않고 지속되며, 약간의 활동 제한만 있다. 흉통은 니트로글리세린(nitroglycerine,NTG)혹은 휴식에 의해 완화된다. 필요시 칼슘통로 차단제, 베타교감신경 차단제 등을 투여한다.관상동맥증후군이란 관상동맥의 죽상경화성 플라크 가 파열되어 혈소판을 응집시키고, 혈전(clot)을 생성하며, 혈관을 수축시켜 관상동맥을 폐쇄하는 것이다. 죽상경화성 플라크의 파열 정도에 따라 불안정형 협심증 혹은 심근경색증으로 구분한다. 불안정형 협심중 대상자의 10-30%가 1년 이내에 심근경색증으로 진행되며, 29%는 5년 이내에 심근경색증으로 사망하게 된다.불안정형 협심증은 휴식 시나 작업 시에 흉통이나 불편감이 있고, 환동 제한이 따른다 통증발작
빈도의 강도가 점자 증가한다 흉통은 최대 15분 이상 지속되고 휴식 이나 니트로글리세린에 의해 완화되지 않는다. 불안정형 협심증은 새로 시작된 협심증,이형성 협심증,경색전 협심증(preinfarction angina), 심해지는 협심증(Crescendo angina) 등 광범 위한 형태를 포함한다.관상동맥증후군 중 가장 심각한 것이 심근경색증이 며 종종 심장 발작(heart attack)을 일으킨다. 심근경색 증은 심장조직으로 가는 산소의 80-90%가 갑자기 심
하게 감소할 때 일어난다. 허혈 발생 시 일정 시간 내 혈류가 회복되지 못하면 심근조직의 손상과 괴사(경색) 를 일으키게 된다.대부분의 심근경색은 관상동맥의 죽상경화 플라크 의 파열, 혈전, 혈류 폐색으로 발생한다. 다른 요인으로 관상동맥 경련, 혈소판응집, 그리고 동맥 내벽의색전등이 있다.종종 심근경색은 심근의 심내막의 경색(괴사)으로 시작된다. 이 층은 심장에서 심근 섬유가 가장 길고, 산소 요구도가 가장 높다.심근경색부위는 완전히 이불충분할 수 있는 괴사된 부위, 손상되었으나 괴사되지 않은 부분, 단순히 혈액이 부족한 부위 등이 있다.경색은 즉각적으로 일어나지 않고 수 시간에 걸쳐진행된다. 하혈로 조직에 산소가 부족하면 혈관이 국소적으로 확장되고, 산증을 일으키게 된다. 세포에서는 산증뿐만 아니라 칼륨, 칼슘, 마그네슘 불균형으로 인해 정상전도와 수축기능이 억제된다. 자동성과 기외수축(ectopy)이 항진된다. 저산소증에 대한 반응으로 카테콜아민(epinephrine,norepinephrine)이 방출되고,통증이 유발되어 심박동수와 수축성, 후부하가 증가된다. 이러한 요인들은 이미 산소가 결핍된 조직 내에서 산소 요구를 증가시킨다. 경색부위는 손상과 허혈의 부위 로확대된다. 경색부위의 실제적 범위는 측부순환, 혐기성 대사 그리고 심근에 대한 부담 등에 의해 결정된다.경색 후 심장에 명백한 신체적 변화가 보이지 않다가 6시간 후 경색부위가 푸르스름해 지고 부종이 난다. 48시간 후 호중구가 조직을 침범해 괴사세포를 제거하면서 경색부위는 노란색 줄무늬를 띄며 변한다. 경색 후 8~10일에 괴사조직의 가장자리에 과립조직이 생긴다. 2~3개월에 걸쳐 괴사조직은 수축되며, 얇고 단단한 반흔으로 바뀐다. 반흔조직은 영구적으로 전체 좌심실의 크기와 형태를 변화시킨다.이 변화로 좌심실 기능은 감소하고,심부전을 야기 시키며 사망률과 이환율을 증가시킨다.심근경색에 대한 환자의 반응은 역시 관상동맥이 폐쇄된 부위와 좌심실벽의 손상 부위에 달려 있다.좌측전하(left anterior descending, LAD) 동맥은 좌심실의 전벽과 중격에 혈액을 공급하기 때문에, 이 동맥의 폐색은 전벽 혹은 중격 심근경색을 일으킨다. 전벽(anterior wall) 심근경색은 모든 심근경색 환자의 25%
로 가장 높은 사망률을 나타낸다. 전벽 심근경색 시는 좌심실벽의 넓은 부위가 손상되기 쉬워 좌심실 부전심실부정맥이 올 수 있다.또한 심근경동성부정맥이 발생할 수 있다. 우측 관상동맥은 우심실뿐 아니라 좌심실 아래와
좌심실의 횡격막 부분으로 혈상 동맥이 막히면 종종 하벽(inferior walls) 심근경색을 일으킨다.면담 도중 흉통이나 다른 증상들이 있으면 우선 적으로 통증, 활력 징후, 부정맥에 대한 중재를 하고, 문제가 해결될 때까지 면담을 미룬다. 최근 흉통 발생시 중재 방법과 약물복용에 대해 질문한다. 대상자의 흉통이 완화되었을 때 가족력, 식습관, 생활 패턴, 신체 활동 정도에 대한 수정 가능한 위험 요소를 체크한다.대상자에게 가장 중요한 증상은 흉통이다. 흉통은가슴 상복부, 턱, 등, 팔 등으로 방사할 수 있다. 통증이 있다면 0~10까지의 척도를 이용하여(10이 가장 심한 불편감을 의미) 강도를 측정한다. 통증의 양상은 조이는 느낌, 타는 듯한 느낌, 압박감, 소화불량 등으로나타난 대표 통증의 시작부위, 위치, 방사부위, 강도, 기간, 완화 하는 요소, 악화시키는 요소 등을 파악한다.심근경색 후 첫 몇 시간 내에 조기 심실수축(PVC)을 동반한 동성빈맥은 흔히 일어난다. 불안정 협심증이나 심근경색시 심박출량 감소로 차고 축축한 피부맥박 감소 및 맥박소실이 나타난다.심근경색의 심각한 합병 증인 심부전이 있으면 청진상 s3가 들린다. 불안과 동종때문에 호흡이 증가하고 심부전으로 인해 수포음tcrackles)이나 천명음(wheezes)등이 나타난다. 이전에 심근경색증이 있는 환자나 고혈압환자에게서 흔히 심음이 정진된다.노인이면서 당뇨가 있는 대상자(심근경색 대상자의 15~25%)는 흉부 통증이 없거나 약할 수 있다. 이런 대상자는 우선적으로 관련 증상을 호소하게 된다. 어떤노인 대상자는 소화불량이라고 생각한다. 노인 대상자의 25%는 단지 호흡곤란(shortness of breath)만을 호소한다. 80세 이상 노인들은 가끔 심박출량의 감소로 인한 지남력 상실이나 혼돈증상만 나타날 수 있다.
부정(denial)은 협심증이나 심근경색과 관련한 흉통의 조기 반응이다. 보통, 급성 심근경색 시 의료기관을 찾기 전까지 2시간 이상이 소요된다. 대상자들은 소화불량이나 활동 과다 정도로 인식하는 경향이 있다. 어떤 상황에서는 부정이 스트레스에 적응하기 위한 정상적인 반응이다. 그러나 부정은 흉통과 같은 증상을 확인하는 데 방해가 된다. 통증의 중요성을 설명하고 바로 알리도록 한다. 공포, 불안 그리고 분노는 환자나가족의 또 다른 일반적 인 반응이다.
